Formulario de certificación de afección de salud grave

La información contenida en el formulario de certificación de afección de salud grave se requiere cuando alguien solicita:

• Un permiso médico para atender su propia afección de salud grave.
• Un permiso médico por su embarazo y el nacimiento de su bebé.
• Un permiso familiar para cuidar a un familiar que tenga una afección de salud grave.

Su paciente debe llenar la primera sección del formulario y usted llenará la segunda sección. Debe poder certificar su afección de salud grave y firmar el formulario para que su paciente pueda utilizarlo como documentación para solicitar el permiso.

Si un familiar de su paciente va a solicitar el permiso para cuidarlo, usted puede llenar el formulario de certificación de afección de salud grave (u otro documento aceptable) en nombre del familiar SI el familiar es un representante autorizado designado. Llene el formulario de certificación de afección de salud grave con información sobre la salud de su paciente, cuánto tiempo durará y si su paciente necesita que lo cuiden. El tiempo que le autoricen de permiso al familiar de su paciente depende de esta información.

Sí. Si el paciente lo prefiere, puede usar un formulario de la Ley de licencia familiar y médica o una nota del médico, pero debe incluir la misma información que en el formulario de certificación de afección de salud grave. Para agilizar este paso, puede enviarlo con firma electrónica.

En pacientes cuyas condiciones de salud pueden durar más de un año, indique una fecha de un año a futuro como fecha de terminación de su afección de salud grave. Estos pacientes deberán actualizar su certificación cada año si la afección continúa por más de un año.